Žádost o poskytnutí poradenských služeb
Objednávající
*
Jméno
Příjmení
Telefon
*
Email
Dítě / žák
*
Jméno
Příjmení
Datum narození
*
Adresa trvalého bydliště
*
Ulice
Město
PSČ
Škola
Ročník
Je dítě/žák žadatel o službu v současnosti klientem jiného speciálně pedagogického centra nebo pedagogicko psychologické poradny?
*
ANO
NE
Důvod žádosti, popř. stručný popis problému
Odeslání formuláře souhlasím se zpracováním osobních a citlivých údajů dle Zákona č. 101/2000 Sb. o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a Nařízení Evropského parlamentu a Rady (EU) č. 2016/679, obecné nařízení o ochraně osobních údajů (dále "GDPR").
*
Souhlasím
Termín vašeho vyšetření Vám sdělíme do jednoho měsíce telefonicky na základě vaší objednávky.